Оформление и хранение амбулаторных карт

Учет, хранение и оформление медицинской документации

В соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Отдельный нормативно – правовой акт, регламентирующий ведение учета медицинской документации в медицинских организациях, в настоящий момент не принят.

Впервые для удобства работы с документами, надежного хранения информации, необходимой для работы врачей, и для защиты и контроля персональных данных пациентов, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ введено понятие единая информационная система в системе здравоохранения.

В данной системе осуществляется сбор, хранение, обработка и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществляемой ими медицинской деятельности на основании представляемых ими первичных данных о медицинской деятельности (статья 91 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Одной из составляющей Единой информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) является персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности, который в соответствии со статьей 92 ФЗ от 21.11.2011 представляет собой обработку персональных данных о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг, и о лицах, которым оказываются медицинские услуги.

Однако, в настоящее время данная система (ЕГИСЗ) находится в стадии разработки.

Электронная медицинская документация

На сегодняшнем этапе развития законодательной базы в области здравоохранения учет и ведение медицинской документации в основном осуществляется на бумажных носителях.

В то же время ни Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ни иные действующие нормативно – правовые акты не устанавливают обязанности медицинской организации вести медицинскую документацию исключительно в бумажном виде. Многие организации ведут медицинскую документацию (например, электронная медицинская карта (история болезни)) в электронном виде.

С 2008 года действует Национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006). Однако, статья 12 Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ (ред. от 23.07.2013) «О техническом регулировании» среди принципов стандартизации указывает на добровольность применения документов в области стандартизации.

В конце 2013 года Минздравом РФ утверждены основные разделы электронной медицинской карты (от 11.11.2013 № 18-1/2010). Однако, данный документ не имеет пока статуса нормативного правового акта, а, следовательно, не имеет юридической силы.

С учетом всего выше сказанного нам представляется, что в настоящее время до издания соответствующих нормативно-правовых актов, определяющих правовой статус электронной медицинской карты больного (истории болезни), электронная медицинская карта (история болезни) не может заменить «стандартную» медицинскую карту в «бумажном» виде даже при условии применения в ней электронных цифровых подписей пациента и медицинского работника.

Хранение медицинской документации в медицинской организации

Как уже было выше сказано, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Как и в случае с Порядком учета медицинской документации, единого Порядка хранения медицинской документации пока нет.

Основные положения о хранении медицинской документации также отсутствуют в Основах охраны здоровья граждан в РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», который утратил силу, и его применение носит рекомендательный характер, правила хранения медицинской документации не устанавливает, указывая лишь на срок хранения определенных медицинских документов.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержаться в отдельных приказах по учетным формам.

Например, в соответствии с Порядком заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

  • является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению;
  • карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Таким образом, в отношении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у) установлено, что это основной учетный документ медицинской организации и определенный порядок её хранения в регистратуре.

Выдача медицинской документации пациенту

При хранении медицинской документации следует учитывать, что в соответствии с положениями части 4 статьи 22 и статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ:

  • выдача медицинской документации пациенту, которая является учетной, производится по его или законного представителя письменному заявлению, при наличии сведений в них, касающегося его здоровья, предоставляется ему в копиях либо для личного ознакомления, вынос медицинской документации за пределы медицинской организации не допускается;
  • в целях соблюдения права пациента на врачебную тайну, медицинская документация выдается иным лицам в предусмотренных законом случаях либо с письменного согласия пациента.

Медицинскую документацию вправе запрашивать суд, органы полиции, следственные органы, страховые организации, фонд обязательного медицинского страхования.

Сроки хранения медицинской документации

Общие требования к хранению, комплектованию, учету и использованию архивных документов определены статьями 17-26 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 17 данного Федерального закона организации обязаны обеспечивать сохранность архивных документов, в том числе документов по личному составу, в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

При ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив (часть 10 статья 23 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ).

Общие сроки хранения медицинской документации в архиве регламентированы Приказом Минкультуры РФ от 25.08.2010 № 558 «Об утверждении Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций с указанием сроков хранения», а также Перечнем типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988.

Читайте так же:  Перечень лекарств для налогового вычета

Сроки хранения медицинской документации также регламентированы отдельными нормативно – правовыми актами в области здравоохранения. Например, медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма 065/у) хранится 5 лет (приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030).

Оформление медицинской документации

Поскольку во многих случаях медицинская документация служит документальным доказательством проведенного лечебно – диагностического и иных процессов, следовательно, она должна быть надлежащим образом оформлена. Это может являться дефектом медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок оформления медицинской документации устанавливается по каждому документу отдельно. Единого нормативно – правового акта, содержащего Правила оформления медицинской документации нет.

Несмотря на это записи во всей медицинской документации должны быть читабельными, четкими, понятными.

Одним из основных медицинских документов является медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Согласно Порядку заполнения учетной формы № 025/У, утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях должно быть указано:

  • полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией;
  • наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС;
  • серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;
  • страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
  • ФИО гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в РФ (при отсутствии адрес регистрации по месту пребывания);
  • иные данные.

Вопросы, касающиеся понятия, статуса и вида медицинской документации, форм медицинской документации раскрыты в статье «Медицинская документация: статус и виды».

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

  • нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
  • служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
  • похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
  • фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

Медицинская документация статус, виды, учет, хранение и оформление

Понятие медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов», документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно – правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно-гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных
судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Виды медицинской документации

В настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Проанализировав ряд нормативно – правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

Учетная первичная медицинская документация

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

  • медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
  • медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
  • медицинская документация, используемая в учреждениях судебно – медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно – медицинского освидетельствования и др.);
  • медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);
  • медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).
Читайте так же:  Как относиться к дискриминации при приеме на работу

К медицинской документации не следует относить учредительные документы медицинской организации (устав, свидетельство о регистрации в качестве юридического лица и т.п.), а также документы, фиксирующие трудовую деятельность медицинской организации (приказы по личному составу, личные дела медицинских работников, трудовые договоры и т.д.).

Формы медицинской документации

В настоящее время медицинским организациям в своей работе с медицинской документацией на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 рекомендовано использовать формы учетной первичной медицинской документации, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030. Стоит отметить, что вышеуказанный приказ был отменен еще в 1988 году, а письмо Минздравсоцразвития России является всего лишь рекомендацией. С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»), а также ввел две новые формы документов.

Однако, некоторые формы медицинской документации утверждены и другими действующими нормативными правовыми актами и строго регламентированы. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н.

Вопросы, касающиеся учета, хранения и оформления медицинской документации представлены в статье «Учет, хранение и оформление медицинской документации».

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

  • нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
  • служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
  • похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
  • фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

Сроки хранения медицинской документации

Медицинская документация, особенно первичная, играет основополагающую роль в правоотношениях между пациентом и медицинской организацией, поскольку удостоверяет факты и события, отражающие ход диагностики, лечения, и иных мероприятий. Обязанность по хранению медицинской документации в соответствии с пунктом 12 частью 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» возложена на медицинскую организацию.

Понятие медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов», документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» термина «медицинская документация» не раскрывает.

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в котором регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

Виды медицинской документации

В настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий перечень медицинской документации, не принят.

Основным актом, устанавливающим формы медицинской документации, в настоящее время является Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030, который, однако, утратил силу в 1988 году. На сегодняшний день, данный Приказ может применяться медицинскими организациями в соответствии с рекомендацией Минздравсоцразвития России (письмо от 30.10.2009 № 14-6/242888).

С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» который обновил множество форм медицинской документации.

Некоторые формы медицинской документации строго регламентированы не только указанным приказом Минздрава России, но и иными нормативными актами. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ (утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н).

В общем и целом, к медицинской документации относится: медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинская карта стационарного больного; медицинская карта туберкулезного больного; медицинская карта больного венерическим заболеванием; история родов; история развития новорожденного; медицинская карта прерывания беременности; индивидуальная карта беременной и роженицы; карта донора; медицинская карта студента ВУЗа; медицинская карта ребенка; история развития ребенка; медицинская карта стоматологического больного; индивидуальная карта беременной и родильницы; различного рода медицинские справки, выписки из амбулаторной карты, медицинской карты, направления в МСЭ и др.

Читайте так же:  Госпошлина за дубликат исполнительного листа арбитражный суд

Вопросы, касающиеся понятия, статуса и вида медицинской документации, форм медицинской документации подробно раскрыты в статье «Медицинская документация: статус и виды».

Порядок хранения медицинской документации

В соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Единый нормативно – правовой акт, определяющий порядок хранения медицинской документации в настоящее время отсутствует.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержаться в отдельных приказах по учетным формам. Интересно отметить, что Порядок заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденный Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н в отличии от ранее действовавшей Инструкции по заполнению учетной формы № 025/У-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 содержит гораздо меньше информации о порядке хранения данного документа (например, отсутствует норма о сроке хранения данного документа после смерти больного). При этом порядок заполнения учетной формы № 025/У содержит положение о том, что Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «2Л».

Выдача медицинской документации пациенту

При хранении медицинской документации следует учитывать, что в соответствии с положениями части 4 статьи 22 и статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ:

  • выдача медицинской документации пациенту, которая является учетной, производится по его или законного представителя письменному заявлению, при наличии сведений в них, касающегося его здоровья, предоставляется ему в копиях либо для личного ознакомления, вынос медицинской документации за пределы медицинской организации не допускается;
  • в целях соблюдения права пациента на врачебную тайну, медицинская документация выдается иным лицам в предусмотренных законом случаях либо с письменного согласия пациента.

Порядок хранения медицинской документации в архиве

Статьей 13 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в РФ» закреплено право организаций создавать архивы в целях хранения образовавшихся в процессе их деятельности архивных документов, в том числе в целях хранения и использования архивных документов, не относящихся к государственной или муниципальной собственности.

Общие требования к хранению, комплектованию, учету и использованию архивных документов определены статьями 17-26 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации».

В силу части 1 статьи 17 данного Федерального закона на организации возложена обязанность по обеспечению сохранности архивных документов в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативно – правовыми актами Российской Федерации.

При ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив (часть 10 статья 23 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ).

Установленные сроки хранения медицинской документации

Общие сроки хранения медицинской документации в архиве регламентированы Приказом Минкультуры РФ от 25.08.2010 № 558 «Об утверждении Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций с указанием сроков хранения», а также Перечнем типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988.

Основным актом, определившим сроки хранения для медицинской документации в медицинской организации, является Приказ от 04.10.1980 № 1030. Однако, как уже было сказано ранее, данный приказ утратил силу и нормативным актом не является.

Сроки хранения медицинской документации также регламентированы отдельными нормативно – правовыми актами в области здравоохранения. Например, протокол паталого – анатомического вскрытия хранится в архиве медицинской организации, в которой проводится патологоанатомическое вскрытие, в течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного) (форма 013/у) (п. 35 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н).

Кроме того, на некоторые виды медицинской документации таковой срок не установлен (например, медицинская карта наркологического больного), однако, исходя из аналогии, следует, что срок хранения этого медицинского документа составляет 25 лет.

В общем и целом, в настоящее время установлены следующие сроки хранения по медицинской документации:

Вид медицинского документа

Срок хранения

Нормативно — правовой акт

Медицинские карты амбулаторных больных

Перечень типовых документов от 15.08.1988

Медицинские карты стационарных больных

Перечень типовых документов от 15.08.1988

Видео (кликните для воспроизведения).

История родов (форма 096/у)

Приказ от 04.10.1980 № 1030

Решения врачебных комиссий

Приказ от 05.05.2012 № 502н

Документы (планы, справки, карточки, списки, графики, переписка) о периодических медицинских осмотрах

Перечень типовых документов от 15.08.1988

Заключительный акт обязательного периодического медицинского осмотра работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными (опасными) условиями труда

Приказ от 12.04.2011 № 302н

Медицинская карта ребенка (форма 026/у)

Приказ от 04.10.1980 № 1030

Журнал учета приема больных и отказа от госпитализации (форма 001/у)

Приказ от 04.10.1980 № 1030

Журнал учета беременных, рожениц и родильниц (форма 002/у)

Приказ от 04.10.1980 № 1030

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма 008/у)

Приказ от 04.10.1980 № 1030

Протокол патологоанатомического вскрытия

На срок хранения медкарты стационарного (амбулаторного) больного

Приказ от 06.06.2013 № 354н

Экспертная комиссия по работе с архивной медицинской документации

Ведомственный акт здравоохранения, устанавливающий правила хранения и уничтожения архивных медицинских документов, до настоящего времени не разработан. В данном случае следует руководствоваться некоторыми положениями Основных правил работы архивов организации от 06.02.2002 и Перечня типовых документов, образующихся деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988.

В целях определения сроков хранения документов и отбора их для включения в состав медицинского архива проводится экспертиза ценности документов. Данным вопросом занимается создаваемая в медицинской организации постоянно действующая экспертно – проверочная комиссия (ЭПК). Экспертиза ценности медицинских документов в медицинской организации проводится при составлении номенклатуры дел (это систематизированный перечень наименований дел, заводимых в делопроизводстве организации, с указанием сроков их хранения, по установленной форме), в процессе формирования дел и при подготовке дел к передаче в архив, а также в процессе подготовки к передаче дел на постоянное хранение.

Читайте так же:  Можно ли прописаться на даче в беларуси

По результатам экспертизы ценности документов составляются описи дел постоянного хранения, описи временного (свыше 10 лет) хранения, а также акты о выделении к уничтожению дел, не подлежащих хранению.

ЭПК занимается уничтожением тех форм медицинских документов, которые содержат значок ЭПК в нормативных документах, регулирующих сроки хранения. Такие нормативные документы были представлены в настоящей статье.

Уничтожение архивной медицинской документации

Медицинские документы уничтожаются по истечению срока хранения, а также на основании экспертизы ценности документов, выявившей документы, не подлежащих хранению. Уничтожение медицинских документов проводит комиссия (ЭПК), созданная на основании приказа руководителя медицинской организации. По результатам уничтожения медицинских документов составляется акт, в котором должны быть указаны уничтожаемые документы, способ их уничтожения, а также состав комиссии.

Ответственность за нарушения правил хранения медицинской документации

Статьей 13.20 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность за нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 КоАП РФ, в виде предупреждения или наложения административного штрафа на граждан в размере от 100 — 300 рублей; на должностных лиц — от 300 – 500 рублей.

В соответствии со статьей 13.25 часть 2 КоАП РФ, за неисполнение обязанности по хранению документов, которые предусмотрены законодательством об обществах с ограниченной ответственностью и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами и хранение которых является обязательным, а также нарушение установленных порядка и сроков хранения таких документов, общество с ограниченной ответственностью может быть привлечено к административной ответственности в виде административного штрафа на должностных лиц в размере от 2 500 – 5 000 рублей; на юридических лиц — от 200 000 – 300 000 рублей.

Также Уголовным кодексом РФ (часть 1 статьи 325 УК РФ) установлена уголовная ответственность за уничтожение, повреждение официальных документов, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности, в виде штрафа в размере до 200 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев, либо обязательных работ на срок до 480 часов, либо исправительных работ на срок до 2 лет, либо принудительных работ на срок до 1 года, либо ареста на срок до 4 месяцев, либо лишения свободы на срок до 1 года.

Приложение N 4. Рекомендации по организации хранения и выдачи амбулаторных карт в регистратуре

Приложение N 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.02.2015 N 594

Рекомендации по организации хранения и выдачи амбулаторных карт в регистратуре

1. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача медицинской организации.

2. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

3. Медицинская карта амбулаторного больного является документом медицинской организации и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну.

4. Медицинская карта амбулаторного больного хранится в регистратуре: по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам и алфавиту (при отсутствии участков в соответствии с системой хранения медицинских карт амбулаторного больного, принятой в конкретной медицинской организации). Хранение медицинских карт амбулаторного больного в регистратуре осуществляется на специальных стеллажах, обеспечивающих удобный и быстрый поиск карт. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

5. Пациент или его законный представитель (при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство), имеют право через лечащего врача знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.

6. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

7. В регистратуре поликлиники при первичном обращении на пациента заводится медицинская карта амбулаторного больного, в которую вносятся следующие сведения:

— фамилия, имя, отчество (полностью);

— дата рождения (число, месяц, год);

— адрес по данным регистрации на основании документов, удостоверяющих личность (паспорт, свидетельство о регистрации и другие);

— серия и номер полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой организации, выдавшей полис;

— код льготы, период ее действия.

8. После завершения приема все медицинские карты амбулаторного больного сдаются в регистратуру.

9. Накануне, перед днем приема, медицинские регистраторы осуществляют поиск амбулаторных карт пациентов, назначенных на прием к врачам поликлиники на следующий день. По контактным телефонам уточняют придут ли пациенты на прием, оформляют и раскладывают амбулаторные карты пациентов по ячейкам врачей, осуществляющих прием.

10. При назначении повторного визита пациентов медицинские карты амбулаторного больного раскладываются в ячейку врача (в соответствующий день недели согласно дате повторного приема).

11. При назначении консультации врача-специалиста поликлиники с приема медицинская карта амбулаторного больного передается с сопроводительным листком непосредственно в кабинет врача-консультанта.

12. При назначении рентгенологического исследования, УЗИ-исследования, эндоскопического исследования и т.д. медицинскую карту амбулаторного больного необходимо передавать по запросу в день исследования в кабинет исследования с последующим возвратом в этот же день.

13. Во всех случаях изъятия амбулаторных карт пациентов (на проверку, экспертизу, подготовку ответов на запросы и т.д.) из регистратуры медицинский регистратор оставляет запись в журнале с отметкой об изъятых картах, времени их изъятия, цели изъятия, времени возврата и местонахождении их вне регистратуры.

14. Хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором она была оформлена, недопустимо.

>
N 5. Примерный алгоритм действий медицинского регистратора при общении с пациентом
Содержание
Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 27 февраля 2015 г. N 594 «Об организации работы регистратур».
Читайте так же:  Электронная подпись для регистрации ккт

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Гайд по ведению медицинской документации: правила хранения и заполнения

Медицинская помощь классифицируется как услуга, и, соответственно, каждый пациент как потребитель может пожаловаться на качество оказанной ему медицинской услуги. Снизить «потери» в случае возникновения судебных разбирательств медицинская организация поможет корректное ведение документации .

Требования к форме документации

Документация бывает первичной и вторичной. Первичная медицинская документация ─ это список форм и бланков, которые заполняют работники при оказании услуг. Вторичная ─ это сопутствующие, дополнительные документы.

Первичная документация включает в себя:

  • карту амбулаторного больного;
  • карту больного дневного стационара;
  • талон на приём к врачу;
  • историю болезни и т. п.

Напоминаем, что перечень первичной документации был обновлён в 2017 году Приказом Минздрава РФ 514н от 10.08.2017 года. Появились:

  • статистическая отчётность N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»;
  • карта профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма 030-ПО/у-17).

Вторичная документация включает в себя:

В качестве основы документации медицинские работники обязаны использовать форму установленного образца.

Требования к содержанию медицинской карты

Правила ведения медицинской карты:

Соблюдение правил ведения документации защитит врача от необоснованных жалоб и исков.

Нормативно-правовая база

Приказы, на которые стоит обратить внимание:

Неправильное ведение документов может не только сыграть «против» медицинской организации в случае предъявления иска или претензии от пациента, но и привести к административной или уголовной ответственности, поэтому руководителю необходимо подходить к этому вопросу со всей серьёзностью.

Сроки хранения медицинских документов

Для каждого документа Минздрав установил свой срок хранения, например, карту пациента учреждение обязано хранить пять лет, а журнал регистрации и выдачи медицинских справок — три года.

Медицинская документация ликвидируется в двух случаях: истёк срок хранения или экспертная комиссия решила, что в будущем в бумагах нет надобности. Уничтожением документации тоже занимается комиссия. Для этого создаётся акт, в котором фиксируются сведения об уничтожаемых документах и содержатся подписи членов комиссии.

За разные документы отвечают различные сотрудники. Например, за сохранностью медицинской карты следит врач, который курирует конкретного пациента. Но вопросами, связанными с хранением карт в архиве, регистратуре, занимается главный врач. В ЛПУ должен быть разработан и утверждён внутренним приказом алгоритм действий на случай утраты медицинской карты.

Электронный документооборот

13 июня 2019 года Минздрав опубликовал проект приказа «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в электронном виде», в котором представил регламент ведения электронного документооборота.

Новые требования к электронному документообороту:

  • Заверкадокументов квалифицированной электронной подписью медработника.Визируют электронные документы работники, которые отмечены в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ. Кроме того, сама медицинская организация должна быть зарегистрированная в этой системе.

Однако всё ещё остаются отдельные типы документов, которые не нужно заверять электронной подписью работника.

  • Особый формат документов. Допускается формат PDF или XML, первый должен соответствовать международному стандарту ISO 19005-1:2005 «Управление документацией. Формат файлов электронных документов для долгосрочного сохранения», второй — ГОСТу Р ИСО/HL7 27932-2015 «Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2».
  • Регистрация документов в Федеральном реестре электронных медицинских документов Единой информационной системы. Минздрав даёт на это один день с момента создания документа.

Олег Салагай, заместитель министра здравоохранения, отметил , что в системе цифрового документооборота должно участвовать не меньше 80 % медицинских организаций. А через три года не меньше 70 % ЛПУ должны выписывать электронные рецепты.

Распространённые ошибки при оформлении медицинской документации

Ошибки, которые совершают работники медицинского учреждения:

  • небрежное отношение к заполнению паспортной части, например, отсутствие возраста или места работы;
  • отсутствие ИДС;
  • неполное описание анамнеза или жалоб пациента;
  • отсутствие полного названия клинического диагноза;
  • несоответствие поставленного диагноза общепринятой классификации;
  • отсутствует диагностическое суждение, высказывание врача по конкретному клиническому случаю;
  • отсутствуют обоснования для проведения медицинских манипуляций;
  • есть признаки, что сведения были искажены, об этом говорят приписки, зачёркивания;
  • отсутствуют результаты анализов и консультаций со специалистами.

В Приказе Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н говорится:

«Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

Как избежать ошибок с трудным пациентом

Бывают случаи, когда вопрос о состоянии сложного пациента стоит обсудить с коллегами.

Возможные поводы для проведения консилиума:

  • изменение в худшую сторону состояния пациента;
  • непростой случай заболевания;
  • длительное течение заболевания;
  • отсутствие эффекта от назначенного лечения;
  • возникновение конфликта, который нужно устранить, между врачом и пациентом;
  • отказ пациента от медицинских услуг;
  • необходимость определения прогноза течения заболевания;
  • перевод пациента в другое учреждение;
  • нарушение пациентом правил больничного режима.

В ходе проведения консилиума используется специальные протокол, в котором фиксируется вся важная информация (ФИО врачей, причина консилиума, принятое решение и т. п.)

Наказание за нарушения в документации

Добросовестное ведение документации — обязанность врача. Если медицинский работник нарушает правила ведения документации, то работодатель может применить следующие взыскания:

В соответствии с ст. 193 ТК РФ , работодатель должен не позднее одного месяца применить дисциплинарное наказание, не считая нерабочие дни во время болезни или отпуска. Также взыскание должно быть применено не позднее, чем шесть месяцев, а по итогам аудиторской проверки — не позднее двух лет с момента проступка.

Видео (кликните для воспроизведения).

Больше о ведении медицинской документации и о том, что делать при обнаружении ошибки для снижения штрафа, вы узнаете на Международном конгрессе «Законодательство и право: результативные решения для главного врача» , который пройдёт 19—21 ноября 2019 года в Санкт-Петербурге.

Оформление и хранение амбулаторных карт
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here